1.- ¿Cómo informaría usted al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?
En primer lugar, al ser un paciente pediátrico, uno como médico tratante debe informar al acompañante responsable, que en este caso es el padre del menor, del hallazgo clínico y radiológico.
Al informar, uno debe describir el manejo realizado en el menor y explicar a grandes rasgos como se llegó al diagnóstico. En el caso presentado, la forma de proceder a entregar la información, en una fase inicial, es informando al padre de la fractura del antebrazo derecho de su hijo, sin emitir ninguna opinión en sospecha de maltrato, hasta realizar, averiguar o indagar sobre los siguientes aspectos dentro de su contexto bio- psicosocial:
- Anamnesis, examen físico completo, pruebas generales e imagenología: Con el objetivo de descartar otro tipo de patología que explicara el cuadro (patología ósea), lesiones en el resto del cuerpo (quemaduras, hematomas, signos abuso sexual, otras cicatrices, etc.) y características de la fractura (extremos óseos, espiral). Otros antecedentes de gran relevancia son la alteración de los patrones normales de crecimiento y desarrollo y la persistente falta de higiene y cuidado corporal. Además la anamnesis nos brindará las herramientas necesarias para poder abarcar a los familiares al someternos dentro de un contexto.
Es de suma importancia constatar en qué contexto de dio la lesión del niño y quienes lo estaban acompañando en ese momento.
Dentro de la anamnesis el mayor énfasis en los siguientes aspectos nos ayudará a orientar nuestra futura conducta frente a un posible caso de maltrato infantil.
- Perfil psicológico y conductas del niño: Observar el tipo de relación entre padre e hijo, estableciendo un grado de confianza que permita al médico identificar e interpretar con mayor certeza reacciones o actitudes frente a preguntas, su relación al contacto con otras personas y el entorno (indiferente, defensivo, introvertido, agresivo, melancólico, etc.). Indagar sobre su rendimiento escolar, si tiene amistades, aspectos que pueden ayudarnos a establecer algún tipo de trastorno emocional o psicológico.
- Antecedentes familiares y comportamiento de los padres: preguntar sobre la relación conyugal, tipo de vínculo que tienen con su hijo, cumplimiento de los respectivos controles de salud del niño, enfermedades o trastornos psiquiátricos dentro del núcleo familiar, cantidad de integrantes que componen la familia, abuso de drogas, establecer el nivel educacional, actividad laboral, entre otros. Este tipo de información nos orientará a la existencia de posibles factores estresantes dentro de la familia, que pueden crear desequilibrio interno o en la dinámica familiar.
- Antecedentes sociales: Investigar sobre las condiciones de la vivienda, si existe un hogar inseguro (hacinamiento, mala higiene, etc.), entorno social, entre otros.
Después de indagar en los aspectos mencionados y ante la sospecha de un posible maltrato, lo más adecuado para resguardar la seguridad e integridad emocional del niño y poder resolver el verdadero contexto familiar de este hecho, en que es necesaria la colaboración e intervención de múltiples agentes.
2.- ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
Lo primero que debe ser considerado es que la sola sospecha de maltrato infantil se traduce en un cambio en el entorno del niño, por lo tanto se debe ser cuidadoso con el manejo de la información, para proteger en primera instancia la integridad del paciente.
Si el padre se niega a aceptar el posible origen de la lesión, es necesario que se cree un clima de confianza, para esto no se debe afirmar el diagnóstico, ya que hasta el momento solo es una sospecha, y no se deben emitir juicios al respecto. Así, el rol del médico es mantener una actitud de colaboración y ofrecer ayuda al padre, lo que permitiría mayor participación en el tratamiento. Por otro lado, es necesario proteger los aspectos positivos de la unidad familiar, datos que obtuvimos en la recaudación previa de los antecedentes.
Una buena alternativa sería hospitalizar al paciente, esto daría tiempo para estudiar con mayor profundidad su contexto y conocer de mejor forma la dinámica familiar. Permitiría también gestionar una interconsulta a otros profesionales, como psiquiatra, psicólogo o asistente social.
3.- ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?
El paciente y su acompañante aún se encuentran en el box de atención, la entrevista y el acto médico no han finalizado y por lo tanto el médico debiera asegurar que éstos se desarrollasen en un espacio seguro y privado, cuidando la confidencialidad respecto a lo que allí ocurre. Además, hay que considerar que el médico aun no tiene certeza en cuanto al origen de la fractura del menor y es parte de su tarea llegar a un diagnostico lo más completo posible, tanto biomédico como psicosocial, lo cual le permita acercarse a la etiología de la lesión.
Lo señalado apunta que ante la intromisión del carabinero en el box de atención, lo correcto por parte del médico sería pedirle a éste que se retirase, para así conservar la confianza del paciente y su padre. Esto permitiría continuar con la entrevista e indagar en la anamnesis sobre todos los puntos ya señalados previamente, además de poder contar con la ayuda de algún otro profesional, como psicólogo o asistente social. Una vez que el médico haya recabado todos los antecedentes pertinentes, podría encontrarse capacitado para plantear una hipótesis respecto al problema y tomar las medidas que correspondan.
4.- ¿Qué cree usted que corresponde hacer ahora?
Posterior a una conversación más profunda con el padre este ha entregado nueva información que nos permite plantear la hipótesis de maltrato físico del niño por parte de un tercero, pudiendo corresponder el agresor a la madre del menor o a la niñera a cargo del pequeño. La forma de proceder a continuación es que el médico explique al padre en forma tranquila y con delicadeza que como profesional tiene una responsabilidad ética y moral de resguardar el bienestar de su paciente por lo que su deber es comunicar a las autoridades pertinentes (Carabineros) esta nueva información y que además existe una responsabilidad legal puesto que en Chile el maltrato a menores de 18 años que provoque lesiones graves (o menos graves) constituye un delito, por lo cual está sujeto a un procedimiento penal y el silencio u ocultar información no es admisible, pues le convierte en cómplice de tal maltrato. Nos encontramos frente a un dilema puesto que el padre podría solicitar al médico confidencialidad de lo relatado, sin embargo prevalece el principio de beneficencia hacia el niño quien es nuestro paciente por lo que esta situación debe ser informada para que, de la forma más expedita posible, se puedan llevar a cabo medidas de protección hacia el menor.
