jueves, 1 de julio de 2010

Caso Clínico 01: Paciente Pediátrico, policlínico

Jorge es un niño de 7 años que consulta en el policlínico de pediatría de su comuna por presentar una caída brusca del cabello en la región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.
La madre concurre al médico pensando que se trata de alguna enfermedad contagiosa y que con medicación apropiada será fácil resolver el problema.
El médico que recibe inicialmente al paciente, después de analizar y examinar la situación decide derivar a Jorge con una especialista en dermatología infantil en el hospital, indicación que la madre acepta con poco convencimiento respecto. Ella no tiene claro la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo.
Después de 2 meses, la madre y su hijo son atendidos por una dermatóloga que explica que el paciente tiene una alopecía areata, producida por una situación emocional que se expresa en forma psicosomática. La doctora indica una derivación a psicología e indica el uso de una solución de alcohol éther en forma tópica. Ella piensa que aunque lo más probable es que se trate de una enfermedad psicosomática, no estaría de más producir una irritación del cuero cabelludo que puede estimular la recuperación del cabello.
Ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada. Exige la prescripción de un medicamento y se niega a una tercera consulta, mas aún cuando piensa que esta enfermedad no puede tener relación con un problema afectivo. Asegura que su hijo es un niño que vive en un entorno feliz y sin problemas.
A continuación, se establece una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas. Finalmente, la doctora señala a la madre que no podrá atender más a Jorge a menos que una psicóloga descarte el componente emocional y se cumplan sus indicaciones. Esta discusión se de ante el desconcierto de Jorge, que no entiende qué puede ser lo mejor para él.

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, la madre y la dermatóloga?

El tipo de problema que se desencadena durante la consulta dermatológica está basado principalmente en la pobre comunicación y explicación por parte de la especialista hacia la madre y su hijo sobre el enfrentamiento, manejo y posible resolución del cuadro. Además, no se aclaran conceptos en torno al posible origen del cuadro y de los diversos factores que el profesional tiene que descartar para realizar un diagnóstico específico, explicando de esta manera la incertidumbre y el rechazo de la madre.
Otro punto que hay que considerar es la actitud agresiva y poco conciliadora por parte de la madre, ya que a pesar del estado de su hijo, no manifiesta con esa reacción una adecuada disposición de resolver la patología y ayudar a su hijo.

2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

Existen muchos aspectos durante el proceso de consulta médica que pudieron ser intervenidos con el fin de haber evitado el rechazo por parte de la madre al manejo médico que se planteó para su hijo, como por ejemplo, desde la consulta inicial con el médico general, éste debió explicar el por qué de la derivación y manifestar su criterio médico respecto a la posible etiología, con el fin de que la madre aceptara este tipo de intervención con un cierto grado de educación respecto al tema.
El grado de información que recibe el tutor de un paciente pediátrico será de gran importancia tanto para el enfrentamiento de un cuadro agudo, como para el futuro crecimiento y desarrollo del niño, por lo tanto, éste es un punto relevante y esencial frente al manejo de un paciente pediátrico (1).
Éste punto, podemos aplicarlo también en el momento que acude al especialista dermatológico porque el comportamiento de la madre crea un contexto en que se hace necesario otro tipo de enfrentamiento por parte del especialista, que debería haber optado por aplicar un método menos autoritario y más flexible a resolver las inquietudes de la madre y del niño.
Es necesario destacar que a pesar de que el paciente tenga 7 años, no es un motivo para ignorar su opinión o sentimientos al respecto, indagar en cómo lo ha afectado su cuadro o si tiene otro tipo de repercusión en su vida, porque este tipo de aspecto nos puede dar mejores herramientas para enfrentar el tipo de contexto emocional en que se encuentra el niño.

3. Defina cuál sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son disponibles?

En los niños, como la capacidad de participar en el proceso de toma de decisiones está ausente o disminuida y son los padres los que ejercen la autonomía, es aquí donde se plantea el principal dilema ético, que a la vez es válido en toda la medicina pediátrica, en que el niño al no ser competente para comprender y procesar una información, son terceras personas las que deben velar por el bienestar y protección del menor.
Pero también debemos considerar y evaluar el grado de competencia de los padres, porque aunque se asume que quieren lo mejor para sus hijos, no hay que olvidar que la competencia es variable y que puede afectarse transitoriamente por factores educacionales, religiosos, emocionales, entre otros.
Por estos motivos, es necesario que las decisiones referentes a la salud que ejerza un tercero se establezcan bajo ciertas condiciones, como lo son el consentimiento y participación informada(2), ya que, como se mencionó en las preguntas anteriores, es de suma importancia el tipo de información que se entrega a los padres para evaluar las futuras decisiones, además de ofrecer un marco legal en el accionar médico y del paciente.
Otro dilema que podemos destacar del caso, está basado en que las decisiones sobre el cuerpo y la vida del niño deben hacerse siempre buscando el mayor beneficio, pero no estableciendo conductas en forma autoritaria, sino de una forma abierta, comprensiva y educadora.

4. Un punto central en este caso es definir cual es el mayor bien para el paciente. ¿Por qué y cómo se resuelve este punto?

Las decisiones respecto a la salud de un paciente pediátrico deben siempre buscar el mayor beneficio para este, independiente de que estas decisiones no coincidan con los deseos de sus padres, cuidador a cargo o del propio paciente (cuando este tiene capacidad de emitir una opinión). Incluso si el paciente manifestara su opinión en contra de seguir una indicación médica, cuando se ponen en conflicto los principios de Beneficencia y Autonomía la resolución de tal conflicto siempre deberá ir a favor del primero de estos principios. (3)
En el caso planteado se debe empezar finalizando la discusión con la madre para luego tratar de establecer una conversación (como ya fue descrito) en que se le escuche atentamente, se a responda sus inquietudes y explique en forma detallada que para el mayor bien de su hijo se debe derivar a Psicología para descartar la patología psicosomática y además iniciar el tratamiento indicado (solución de alcohol–ether en forma tópica).
Conjuntamente la madre del menor a declarado sentirse “molesta y decepcionada” y que su hijo “vive en un entorno feliz y sin problemas” lo cual deja entrever que tal vez -al sugerirse una consulta a Psicología- sienta que se le está responsabilizando por su rol de madre o que se está juzgando el entorno familiar en que se desenvuelve su hijo, etc.; por lo que hay que dejar claro que no se está emitiendo un juicio y que si la Psicóloga encontrara alguna patología emocional relacionada al cuadro pueden existir múltiples causas para esta. Otra posibilidad es que la madre tenga una idea negativa respecto a la atención por parte de una psicóloga, que crea que no tiene utilidad, etc., pero estas dudas solo podrán ser aclaradas mediante la conversación con ella.
Hay más posibilidades que luego de un dialogo tranquilo y dejando claro que siempre se busca el mayor beneficio para su hijo la madre finalmente acceda a nuestras indicaciones.

5. ¿Qué piensa del modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

El paciente pediátrico a diferencia de un adulto no se encuentra en capacidad de tomar algunas decisiones por sí mismo, punto que de por si lleva al debate respecto de la capacidad de discernimiento de un menor o el momento en que se le considera preparado para la toma de decisiones. “Los niños, al menos los muy pequeños, los menores de doce años, no tienen sis¬tema de valores propio, ni por tanto pueden definir su propia beneficencia” (3) por lo que debe haber un adulto que interceda por ellos.
El modelo paternalista es aquel en el cual “se considera al menor de edad como un incompeten¬te completo, incapaz de tornar decisiones sobre su cuerpo y su vida de modo racional y prudente” (*), correspondiendo esta definición a un paternalismo absoluto. Respecto a este modelo es precisamente la pediatría una de las áreas de la medicina que clásicamente se ha visto más implicada a este tipo de interacción, siendo este el argumento en que se respalda el médico para la toma de gran parte de las decisiones que involucran a su paciente.
Sin embargo desde hace un tiempo existe un cambio en la relación médico-paciente pasándose de este “paternalismo absoluto” hacia una mayor autonomía del paciente, cambio del que no se ha visto exento la Pediatría. En este caso la autonomía (en la toma de algunas decisiones) puede ser ejercida por los padres del paciente, familiar a cargo, tutor legal, etc.: de tal forma que el pediatra establece una relación con los padres en que se plantean todas las alternativas posibles y estos toman algunas decisiones o por ejemplo el médico solicita que los padres accedan a que se realice algún procedimiento (mediante un Consentimiento Informado) etc. ; sin embargo independiente del tipo de relación M-P (ya sea más paternalista o autónoma) primara ante todo los principios de No maleficencia y Beneficencia hacia el paciente.


(1) Bioética en Pediatría- Conferencia. Puga F. Teodoro. Revista Argentina de Pediatría. 1999. pág. 32-33.
(2) Consentimiento informado en pediatría. La autonomía del niño en discusión Garduño EA, Reyes LCR, Ortíz G. Rev Mex Pediatr 2001; 68 (3): 108-111
(3) Bioética y Pediatría. Prof. Diego Gracia Guillen, Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid.









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